Cuando contratas un seguro de gastos médicos mayores probablemente te fijes primero en cosas como el deducible, el coaseguro, los hospitales a los que puedes entrar o la suma asegurada.
Tiene sentido. Son las partes de la póliza que normalmente aparecen en grande cuando estás comparando opciones.
Pero hay otra que puede pasar bastante desapercibida hasta el día en que necesitas una cirugía: el tabulador de honorarios médicos.
Porque una cosa es que tu seguro cubra una cirugía y otra muy distinta es cuánto está dispuesto a pagarle al médico que te va a operar.
Y ahí entra el tabulador.
¿Qué es el tabulador de honorarios médicos?
El tabulador es la referencia que utiliza una aseguradora para determinar cuánto reconoce por los honorarios de los médicos y otros profesionales de la salud que participan en tu atención.
Dicho de manera mucho más sencilla: es cuánto está dispuesta a pagar la aseguradora por la “mano de obra” médica de determinado procedimiento.
Por ejemplo, imagina que necesitas una cirugía y el tabulador de tu póliza establece que para ese procedimiento corresponden $20,000 de honorarios para el cirujano.
Si el médico cobra $20,000 y acepta ese monto, todo perfecto.
¿Pero qué pasa si cobra $35,000?
Ahí es donde el tabulador empieza a importar.
La aseguradora no necesariamente va a decir: “Bueno, el doctor quiere $35,000, pues págale $35,000”.
En una póliza tradicional existe una referencia contractual sobre cuánto corresponde pagar por ese procedimiento. Si el médico cobra por encima de ella, puede existir una diferencia que alguien tendrá que absorber — y ese alguien eres tú.
¿Qué pasa si mi médico cobra más que el tabulador?
Supongamos que necesitas una cirugía.
Tu póliza reconoce $25,000 de honorarios para el cirujano, pero tu médico normalmente cobra $40,000 por realizarla.
Hay una diferencia de $15,000.
¿Qué pasa con ella?
Una posibilidad es que el médico se ajuste al tabulador y acepte los $25,000 reconocidos por la aseguradora. Esto es bastante común con médicos acostumbrados a trabajar con compañías de seguros.
Pero no todos los médicos tienen que aceptar el monto que establece tu póliza.
Si tu médico quiere cobrar $40,000 y la aseguradora solamente reconoce $25,000, podrías tener que pagar los $15,000 restantes de tu bolsillo.
Es lo que comúnmente se conoce como una diferencia o excedente de honorarios médicos.
Y ojo con algo importante: eso no es tu deducible ni tu coaseguro.
Son conceptos diferentes. Puedes haber cubierto tu deducible, pagado el coaseguro correspondiente y aun así tener una diferencia de honorarios si el médico cobra por encima de lo reconocido por tu seguro.
¿Los médicos normalmente se ajustan al tabulador?
Muchos sí.
Sobre todo los médicos que trabajan frecuentemente con aseguradoras y conocen perfectamente cómo funcionan estos procesos.
Pero no deberías asumir que todos lo harán. Hay médicos cuyos honorarios habituales son superiores a los reconocidos por determinadas pólizas y que no tienen interés en reducirlos solamente porque el paciente tenga seguro.
Por eso, si tienes una cirugía programada y quieres atenderte específicamente con cierto médico, vale la pena preguntar antes.
Y aquí hay una diferencia importante entre preguntar:
”¿Acepta mi seguro?”
y preguntar:
”¿Se ajusta al tabulador de mi póliza o tendría que pagar alguna diferencia de honorarios?”
No necesariamente significan lo mismo.
Un médico puede trabajar con determinada aseguradora y aun así existir diferencias dependiendo del producto específico que contrataste.
El nivel hospitalario puede cambiar tu tabulador
El monto reconocido por honorarios médicos no necesariamente es idéntico en todas las versiones de una póliza.
En algunos productos, uno de los factores que puede modificarlo es el nivel hospitalario contratado.
Una póliza con acceso a hospitales de nivel alto puede tener un tabulador superior al de una póliza con nivel hospitalario intermedio o básico.
Pongamos un ejemplo hipotético.
Para exactamente la misma cirugía, podríamos tener:
- Nivel hospitalario alto: $20,000 de honorarios reconocidos.
- Nivel hospitalario intermedio: $15,000 de honorarios reconocidos.
En ambos casos podríamos estar hablando del tabulador al 100%, pero la base sobre la que se calcula es diferente.
Esto no significa que exista una regla universal donde determinada categoría hospitalaria siempre pague cierta cantidad más. Cada aseguradora y producto maneja sus propios tabuladores y condiciones.
El ejemplo simplemente sirve para entender que el nivel hospitalario que contratas puede tener implicaciones más allá de la lista de hospitales a los que puedes entrar.
El tabulador también puede cambiar dependiendo de la región
El nivel hospitalario no es lo único que puede modificar cuánto reconoce una aseguradora por honorarios médicos. La región donde contrataste tu póliza también importa.
La atención médica no cuesta lo mismo en todas partes de México.
Los honorarios de un médico, el costo de un hospital y, en general, el precio de recibir atención médica privada pueden ser considerablemente mayores en ciudades como Ciudad de México, Monterrey o Guadalajara que en ciudades más pequeñas del país.
Las aseguradoras lo saben y pueden establecer tabuladores diferentes dependiendo de la zona geográfica contratada.
Por ejemplo, imaginemos dos personas de la misma edad que contratan prácticamente la misma póliza:
- Nivel hospitalario alto
- Tabulador al 100%
- Mismo deducible y coaseguro
- Mismas coberturas
Una vive en Ciudad de México y la otra en una ciudad más pequeña.
Aunque sobre el papel las pólizas parezcan iguales, el tabulador aplicable no necesariamente será el mismo. La aseguradora puede reconocer honorarios mayores en Ciudad de México porque los costos médicos de esa región también son mayores.
Y, por supuesto, esto también se refleja en el precio del seguro.
Una póliza puede ser más barata en una región donde el costo de la atención médica es menor. Ese precio más bajo no necesariamente significa que la aseguradora decidió ser buena onda y cobrarte menos por exactamente la misma cobertura.
Cuesta menos porque la aseguradora también espera pagar menos cuando utilices el seguro.
¿Qué pasa si contrato mi seguro en una región barata y me atiendo en Ciudad de México?
Aquí es donde hay que tener cuidado. Supongamos que tienes una póliza contratada para una región con costos médicos más bajos, pero decides atenderte en Ciudad de México o Monterrey, donde los honorarios médicos pueden ser considerablemente mayores.
Que tu póliza te permita recibir atención fuera de tu región no significa que automáticamente aumentará el tabulador hasta el nivel de la ciudad donde decidiste atenderte.
Dependiendo de las condiciones de tu seguro, la aseguradora seguirá calculando los honorarios con base en el tabulador que tienes contratado.
Si tu póliza reconoce $20,000 por determinado procedimiento y el médico en Ciudad de México cobra $35,000, podrías encontrarte con una diferencia de $15,000.
Si el médico acepta ajustarse al tabulador, perfecto. Si no lo hace, esa diferencia terminará saliendo de tu bolsillo.
Por eso tampoco conviene comparar dos seguros únicamente por precio sin revisar la región contratada y cómo funcionan sus tabuladores.
Una póliza considerablemente más barata puede efectivamente ser una gran opción para alguien que piensa atenderse dentro de su región. Pero si tu intención es viajar a Ciudad de México, Monterrey u otra ciudad con costos médicos elevados cada vez que necesites atención importante, vale la pena revisar desde el principio cómo responderá tu seguro.
Al final, cuando hablamos de honorarios médicos, ya tenemos varias piezas que pueden modificar cuánto paga la aseguradora: el nivel hospitalario, la región contratada y el porcentaje de tabulador.
Y todavía nos falta hablar precisamente de ese porcentaje.
¿Qué significa tener un tabulador al 100%, 150% o 200%?
Además del nivel hospitalario, algunas pólizas permiten aumentar específicamente el tabulador de honorarios médicos.
Normalmente existe un tabulador base, que podemos considerar como el 100%.
A partir de ahí puede haber opciones superiores, por ejemplo 150% o 200%.
Supongamos que el tabulador base reconoce $15,000 para cierta cirugía.
Con un tabulador al 100%, la referencia serían esos $15,000.
Si contrataste 150%, podría aumentar a $22,500.
Y con 200%, podría llegar a $30,000.
Esto puede reducir considerablemente la posibilidad de encontrarte con una diferencia de honorarios si decides atenderte con un médico que cobra por encima del tabulador base.
¿Un tabulador más alto siempre es mejor?
Si solamente analizamos la cobertura de honorarios médicos, tener un tabulador más alto te da un margen mayor.
El problema es que mejorar coberturas normalmente también cuesta dinero.
Aumentar el tabulador puede aumentar la prima del seguro, así que no necesariamente todas las personas necesitan contratar la opción más alta disponible.
Puede ser especialmente interesante para alguien que quiere tener mayor libertad para elegir médicos particulares, que ya tiene especialistas de confianza con honorarios elevados o que simplemente quiere reducir el riesgo de pagar diferencias importantes de su bolsillo.
Para otra persona que está perfectamente cómoda utilizando médicos de convenio que se ajustan a los honorarios de la aseguradora, pagar por el tabulador máximo podría no ser tan importante.
La póliza tiene que diseñarse alrededor de cómo quieres utilizarla.
¿Y si no quiero preocuparme por tabuladores?
También existe esa opción.
Algunos seguros de gastos médicos de gama premium manejan los honorarios utilizando esquemas de gasto usual y acostumbrado, comúnmente abreviado como GUA.
La idea es diferente a la de un tabulador tradicional.
En lugar de limitar los honorarios exclusivamente a una cantidad predeterminada en un tabulador, la aseguradora puede reconocer el monto que se considere usual y acostumbrado para ese servicio, siempre de acuerdo con las definiciones, límites y condiciones específicas del producto contratado.
No significa que cualquier médico pueda cobrar absolutamente lo que quiera y la aseguradora tenga que pagarlo.
Pero sí puede reducir uno de los problemas de las pólizas tradicionales: la diferencia entre los honorarios habituales del médico y el monto establecido en el tabulador.
Regresemos a nuestro ejemplo.
El médico cobra $40,000 por una cirugía.
En una póliza tradicional, imaginemos que el tabulador reconoce $25,000. Si el médico no se ajusta, tenemos una diferencia potencial de $15,000.
En una póliza premium que maneje gasto usual y acostumbrado, si esos $40,000 se encuentran dentro de los honorarios considerados usuales y acostumbrados, la aseguradora podría reconocer los $40,000.
Y se acabó el problema.
Tengo millones de suma asegurada, ¿por qué debería importarme el tabulador?
Porque suma asegurada y tabulador son cosas completamente diferentes.
Puedes tener una póliza con $50 millones, $100 millones o incluso más de suma asegurada.
Eso no significa que un médico pueda cobrar cualquier cantidad y la aseguradora automáticamente tenga que pagarla.
La suma asegurada establece hasta cuánto puede responder la póliza por los gastos cubiertos conforme a sus condiciones.
El tabulador establece cuánto reconoce por determinados honorarios médicos.
Por eso una suma asegurada gigantesca no compensa necesariamente un tabulador bajo.
Son piezas diferentes del seguro.
¿Cómo saber qué tabulador tiene mi seguro?
Hay que revisar la carátula de la póliza, sus condiciones generales y, dependiendo de la aseguradora, los documentos donde se establezcan los honorarios médicos aplicables.
También es importante entender cómo interactúa con otras características de tu seguro.
Cuando analizamos una póliza de gastos médicos no deberíamos ver únicamente:
“¿Cuánto tiene de suma asegurada?”
También habría que revisar el deducible, coaseguro, nivel hospitalario, red médica, tabulador, periodos de espera, exclusiones y demás condiciones.
Dos pólizas que parecen prácticamente idénticas cuando ves únicamente el precio pueden funcionar de manera bastante diferente cuando llega el momento de utilizarlas.
Entonces, ¿qué tan importante es el tabulador médico?
Es una de esas cosas de las que probablemente nunca te vas a acordar mientras no utilices tu seguro.
Pero el día que necesitas una cirugía y quieres que te opere determinado médico, de repente se vuelve bastante importante.
Un buen tabulador reduce el riesgo de tener que pagar diferencias de honorarios de tu bolsillo. Y si para ti es importante elegir libremente a tus médicos, puede ser una característica particularmente relevante al diseñar tu póliza.
Por otro lado, si tu médico se ajusta al tabulador de la aseguradora, probablemente nunca tengas mayor problema con él.
Y si definitivamente no quieres preocuparte por tabuladores, porcentajes, niveles hospitalarios y cuánto decidió cobrar el cirujano, también existen seguros premium que utilizan esquemas como gasto usual y acostumbrado.
Al final, no se trata de contratar todas las coberturas al máximo.
Se trata de entender qué estás comprando para que el seguro funcione como esperas cuando realmente lo necesites.
En Donna podemos ayudarte. Si estás listo para iniciar, llena este formulario o mándanos un WhatsApp empecemos hoy!
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