Tener un seguro de gastos médicos mayores no significa necesariamente que la aseguradora pagará el 100% de todos tus gastos médicos.
En muchas pólizas existe una participación a cargo del asegurado. Probablemente ya hayas escuchado hablar del deducible, pero existe otro concepto igual de importante y que suele generar bastante confusión: el coaseguro.
El coaseguro es un porcentaje de los gastos cubiertos que queda a cargo del asegurado después de haber cubierto el deducible. En México es común encontrar pólizas tradicionales con un coaseguro del 10%, aunque también existen opciones con porcentajes diferentes e incluso seguros sin coaseguro.
Pero despreocúpate, si tienes un coaseguro del 10% y tu hospitalización cuesta $5 millones, eso no necesariamente significa que tendrás que pagar $500,000.
Para saber cuánto podrías terminar pagando hay que revisar también el tope de coaseguro, el nivel hospitalario contratado y las posibles penalizaciones de tu póliza.
Vamos por partes.
¿Qué es el coaseguro en un seguro de gastos médicos?
Imagina que llegas al hospital, entregas tu tarjeta del seguro y la aseguradora te dice:
—Perfecto. ¿Pagamos 50/50?
Afortunadamente, no funciona así.
El coaseguro es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos en el que participa el asegurado una vez descontado el deducible.
En una póliza tradicional de gastos médicos podríamos encontrar, por ejemplo:
- Deducible de $30,000.
- Coaseguro del 10%.
- Tope de coaseguro de $100,000.
Eso significa que primero se cubre el deducible y posteriormente se calcula el porcentaje correspondiente al coaseguro.
Aunque el 10% es bastante común, no todas las pólizas funcionan igual. Dependiendo del producto contratado, puedes encontrar coaseguros del 0%, 10% o 20%.
Por eso es importante revisar las condiciones específicas de tu seguro y no asumir que todas las pólizas funcionan de la misma manera.
También es importante no confundir deducible y coaseguro. Son dos conceptos diferentes.
En este artículo nos vamos a concentrar exclusivamente en el coaseguro. Si quieres entender qué es el deducible, cuándo se paga y por qué algunas pólizas lo manejan por padecimiento mientras otras utilizan deducibles anuales, tenemos otro artículo dedicado específicamente a ese tema.
Lo puedes leer aquí: ¿Qué es el deducible en un seguro de gastos médicos?
¿Cómo se calcula el coaseguro?
Vamos a utilizar números redondos.
Supongamos que tienes una enfermedad cuyo tratamiento genera $1,000,000 en gastos médicos cubiertos.
Tu póliza tiene:
- Deducible: $30,000
- Coaseguro: 10%
Primero restamos el deducible:
$1,000,000 – $30,000 = $970,000
El coaseguro se calcula sobre los $970,000 restantes:
$970,000 × 10% = $97,000
Por lo tanto, tu participación sería:
- Deducible: $30,000
- Coaseguro: $97,000
- Total a tu cargo: $127,000
La aseguradora cubriría los $873,000 restantes, considerando que todos los gastos sean procedentes y estén cubiertos por la póliza.
Este ejemplo también nos permite aclarar algo importante: el coaseguro no se calcula directamente sobre el costo total del padecimiento, sino después de descontar el deducible.
En este caso, el 10% no se calculó sobre $1 millón, sino sobre $970,000.
Ahora bien, ¿qué pasa si en lugar de gastar $1 millón terminas acumulando $3, $5 o $10 millones en gastos médicos?
Aquí entra otro concepto: el tope de coaseguro.
¿El coaseguro tiene un límite?
Sí.
Supongamos que tu seguro establece:
- Coaseguro: 10%
- Tope de coaseguro: $100,000
Mientras los gastos médicos van aumentando, tú participas con ese 10% hasta alcanzar los $100,000 establecidos como límite. Una vez alcanzado el tope, ya no continúas pagando el 10% indefinidamente por ese mismo padecimiento.
Por ejemplo, simplificando los números para concentrarnos únicamente en el coaseguro:
Si los gastos sujetos a coaseguro fueran $500,000, tu participación sería de $50,000.
Si fueran $1,000,000, serían $100,000.
Pero si fueran $5,000,000, el 10% matemáticamente serían $500,000. Eso no significa que vas a pagar medio millón de pesos.
Si tu póliza tiene un tope de coaseguro de $100,000 y se cumplen las condiciones para conservarlo, tu participación por coaseguro se detendría al alcanzar ese límite.
Esta es una de las razones por las que no basta con preguntar:
“¿Qué porcentaje de coaseguro tiene mi seguro?”
También deberías preguntar:
“¿Cuál es mi tope de coaseguro?”
Un porcentaje sin conocer su límite nos cuenta solamente una parte de la historia.
El hospital que elijas puede cambiar tu coaseguro
Las pólizas de gastos médicos tradicionales clasifican los hospitales por niveles. Dependiendo del nivel hospitalario que hayas contratado y del hospital al que decidas acudir, tu participación puede cambiar.
Si utilizas un hospital correspondiente al mismo nivel que contrataste, se mantienen las condiciones originales de tu póliza. Por ejemplo, un coaseguro del 10% con su respectivo tope.
Pero estas pólizas ofrecen un incentivo para utilizar hospitales de un nivel inferior al contratado. Dependiendo del producto, acudir a un hospital de menor nivel puede reducir o incluso eliminar el coaseguro. Es decir, podrías pasar de pagar un 10% a pagar 0%.
El problema aparece cuando hacemos lo contrario.
Supongamos que contrataste una póliza correspondiente a determinado nivel hospitalario, pero decides atenderte en un hospital de una categoría superior, la aseguradora aplicará una penalización adicional al coaseguro.
Por ejemplo: Tu coaseguro contratado es del 10%.
Si utilizas un hospital un nivel superior, podría existir una penalización adicional de 15 puntos porcentuales:
10% + 15% = 25%
Si utilizas un hospital dos niveles superiores, la penalización podría ser de 25 puntos adicionales:
10% + 25% = 35%
Los porcentajes exactos dependen de cada aseguradora y producto, por lo que estos números deben entenderse como un ejemplo de cómo puede funcionar una penalización hospitalaria, no como una regla aplicable a todos los seguros.
Pero todavía falta la parte verdaderamente importante.
Una penalización puede hacer que pierdas el tope de coaseguro
Imagina que tienes un coaseguro del 10% con un tope de $100,000.
Te hospitalizas pensando:
“Bueno, como máximo voy a pagar $100,000 de coaseguro”.
No necesariamente.
Si decides utilizar un hospital de un nivel superior al que tienes contratado o fuera de las condiciones de tu red, dependiendo de tu póliza, el coaseguro adicional derivado de la penalización puede no estar sujeto a un tope.
Y ahí las cantidades pueden cambiar drásticamente.
Una cosa es pagar 10% con un límite de $100,000. Otra muy diferente es enfrentar un coaseguro total del 25% o 35% sobre una cuenta hospitalaria de varios millones de pesos, particularmente cuando parte de esa penalización no tiene tope.
Por eso elegir correctamente el nivel hospitalario al contratar un seguro es mucho más importante de lo que parece.
No se trata únicamente de revisar qué hospitales aparecen en una lista. También hay que entender qué ocurre económicamente si decides atenderte fuera del nivel que contrataste.
¿Todos los seguros de gastos médicos tienen coaseguro?
No.
Existen seguros que funcionan con una estructura diferente y eliminan completamente el coaseguro.
Para simplificar, podemos dividirlos en dos grandes estructuras.
- En una póliza tradicional, el asegurado normalmente participa mediante: deducible por padecimiento + coaseguro
- Mientras que los planes Premium manejan: deducible anual + 0% de coaseguro
A primera vista podrías pensar que la segunda opción siempre es mejor. ¿Quién quiere pagar coaseguro si puede contratar una póliza sin él?
El problema es que estamos comparando dos maneras distintas de distribuir el riesgo y los gastos entre asegurado y aseguradora.
Un plan sin coaseguro no necesariamente significa que nunca tendrás que participar en tus gastos médicos. Puede existir, por ejemplo, un deducible que vuelve a aplicar cada año.
Y eso produce situaciones bastante interesantes cuando una enfermedad dura mucho tiempo.
¿Es mejor pagar coaseguro o tener una póliza sin coaseguro?
Vamos a comparar dos escenarios hipotéticos.
Tenemos a una persona que desafortunadamente desarrolla cáncer.
En la primera opción cuenta con una póliza tradicional con estas características:
- Deducible: $30,000
- Coaseguro: 10%
- Tope de coaseguro: $100,000
Durante el tratamiento, primero participa con su deducible y posteriormente comienza a acumular su participación correspondiente al coaseguro.
Conforme aumentan los gastos, eventualmente alcanza los $100,000 establecidos como tope.
Su participación máxima bajo las condiciones de este ejemplo sería entonces:
$30,000 de deducible + $100,000 de coaseguro = $130,000
Ahora imaginemos que el tratamiento contra el cáncer no dura unos meses, dura diez años.
Mientras continúe siendo el mismo padecimiento y bajo las condiciones planteadas en nuestro ejemplo, no significa que cada enero aparezca automáticamente otro deducible y otros $100,000 de coaseguro.
El cáncer podría acumular millones de pesos en tratamientos a lo largo de los años y la participación del asegurado por ese padecimiento habría quedado limitada a los $130,000 del ejemplo.
Pero tres años después del diagnóstico sucede algo completamente independiente: tiene un infarto.
Ahora estamos frente a otro padecimiento. Por lo tanto, comienza nuevamente la participación correspondiente a ese nuevo padecimiento: otro deducible y otro coaseguro hasta su respectivo límite.
Comparemos eso con un plan Premium.
En este caso tenemos:
- Deducible anual: $30,000
- Coaseguro: 0%
Si el tratamiento contra el cáncer dura dos años, el asegurado pagaría:
$30,000 × 2 años = $60,000
En ese escenario salió considerablemente mejor que con los $130,000 del ejemplo tradicional.
¿Pero qué pasa si el cáncer requiere tratamiento durante diez años?
$30,000 × 10 años = $300,000
Ahora la situación se invirtió.
Por otro lado, imaginemos que durante uno de esos años el paciente también sufre un infarto. Bajo la estructura anual planteada en nuestro ejemplo, ese segundo padecimiento no significa empezar otra participación completamente independiente: si el deducible anual correspondiente ya fue cubierto, ambos padecimientos quedan dentro del mismo periodo anual.
Entonces, ¿cuál es mejor?
Depende.
Y precisamente por eso comparar seguros únicamente diciendo “este tiene coaseguro y este no” puede llevar a conclusiones equivocadas.
Una enfermedad extremadamente costosa pero relativamente corta puede hacer muy atractiva una estructura con deducible anual y sin coaseguro.
Un padecimiento que requiere tratamiento durante muchos años puede hacer muy valiosa una estructura tradicional en la que la participación se establece por padecimiento.
Y una persona que desarrolla diferentes enfermedades independientes a lo largo del tiempo puede obtener un resultado completamente distinto.
Nadie sabe de antemano cuál de esos escenarios le tocará.
Entonces, ¿qué coaseguro me conviene?
El coaseguro no debería analizarse de manera aislada.
Tener 0% de coaseguro suena mejor que tener 10%. Tener 10% suena mejor que tener 20%. Pero eso no necesariamente significa que una póliza sea mejor que otra.
Hay que revisar en conjunto el porcentaje de coaseguro, su tope, el deducible, la forma en la que aplica, el nivel hospitalario, las posibles penalizaciones, la red médica y el costo de la póliza.
También hay que preguntarse qué hospitales realmente quieres utilizar.
No tiene mucho sentido ahorrar en la prima contratando un nivel hospitalario que no corresponde con los hospitales en los que realmente te atenderías y después descubrir, durante una emergencia, que utilizar el hospital que querías implica una penalización considerable.
Y tampoco necesariamente tiene sentido pagar una prima mucho más alta únicamente para eliminar un coaseguro si la estructura completa del seguro no corresponde con lo que necesitas.
Al final, un seguro de gastos médicos consiste en decidir cuánto riesgo quieres conservar tú y cuánto quieres transferir a la aseguradora.
El coaseguro es simplemente una de las herramientas utilizadas para repartir ese riesgo. Entenderlo antes de contratar es relativamente sencillo. Descubrir cómo funciona cuando ya tienes una cuenta de varios millones de pesos enfrente es una manera bastante menos agradable de aprenderlo.
En Donna podemos ayudarte a comparar seguros de gastos médicos mayores y entender qué alternativas tienen sentido según tu presupuesto, edad y necesidades.
Si estás listo para iniciar, llena este formulario o mándanos un WhatsApp empecemos hoy!
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