Cuando cotizas un seguro de gastos médicos mayores, tarde o temprano aparece una palabra que puede cambiar muchísimo cómo funciona tu póliza: deducible.
$20,000, $30,000, $50,000, $100,000… incluso $0.
Pero ¿qué significa realmente ese número?
Una confusión bastante común es pensar que, por tener un seguro de gastos médicos, la aseguradora automáticamente comenzará a pagar cada vez que visites al médico. Te da gripa, vas a consulta, compras medicamentos y mandas la cuenta al seguro.
En muchas pólizas no funciona así.
El deducible determina a partir de qué monto comienza a participar tu seguro ante un gasto médico cubierto. Y entenderlo es importante no solamente para saber cuánto podrías pagar de tu bolsa, sino también para comparar correctamente dos pólizas.
Porque una póliza más barata con un deducible enorme no necesariamente es mejor negocio. Y dos seguros que tienen exactamente el mismo deducible pueden aplicarlo de formas muy diferentes.
Vamos por partes.
¿Qué es el deducible en un seguro de gastos médicos?
El deducible es la cantidad que debe superar un gasto médico cubierto antes de que la aseguradora comience a participar conforme a las condiciones de la póliza.
Supongamos que tienes un seguro de gastos médicos mayores con un deducible de $30,000.
Un día te enfermas de gripa. Vas al médico, compras medicamentos y, después de sumar todo, gastaste $3,000.
¿La aseguradora te reembolsa esos $3,000?
No. El gasto nunca alcanzó tu deducible de $30,000.
En otras palabras, tener una póliza con deducible de $30,000 no significa que la aseguradora pagará cualquier enfermedad y tú simplemente tendrás que aportar una pequeña cantidad. Significa que los gastos que no superen ese monto seguirán corriendo por tu cuenta.
Por eso se llaman seguros de gastos médicos mayores.
Su función principal es proteger tu patrimonio frente a eventos que pueden convertirse en cuentas verdaderamente grandes: una cirugía, cáncer, una hospitalización prolongada o algún tratamiento que termine costando cientos de miles o incluso millones de pesos. No necesariamente pagar cada visita al médico por una gripa.
¿Cómo funciona el deducible?
Veamos un ejemplo mucho más grande.
Imagina nuevamente que tienes un deducible de $30,000, pero esta vez desarrollas una enfermedad que requiere hospitalización y la cuenta termina siendo de $300,000.
Aquí la situación cambia.
El gasto ya superó los $30,000 establecidos como deducible, por lo que entra en acción la cobertura de tu seguro.
Los primeros $30,000 corresponden a ti. Es decir, el deducible sale de tu bolsa.
Precisamente por eso no deberías elegir un deducible únicamente pensando en cuánto disminuye el precio anual de tu seguro. También tienes que pensar qué sucedería si mañana realmente tuvieras que utilizarlo.
Un deducible de $100,000 puede hacer que una póliza tenga una prima bastante atractiva. Pero si tienes $8,000 disponibles en tu cuenta bancaria y mañana terminas hospitalizado, esos $100,000 pueden convertirse en un problema.
El deducible tiene que hacer sentido tanto al momento de comprar la póliza como al momento de utilizarla.
¿Qué pasa si mis gastos médicos cuestan menos que el deducible?
Supongamos nuevamente que tu póliza tiene un deducible de $30,000. Si tienes un gasto médico cubierto de $5,000, no supera el deducible. Si tienes uno de $15,000, tampoco. Incluso si el gasto llega a $29,000, todavía no ha alcanzado el monto establecido en la póliza.
Por eso es importante saber qué estás comprando.
A veces alguien contrata un seguro de gastos médicos pensando que acaba de comprar una especie de membresía médica con la que todas sus consultas, estudios y medicamentos serán gratuitos.
Después intenta utilizarlo por primera vez para una enfermedad pequeña y descubre que el gasto está muy por debajo del deducible.
El seguro no está fallando. Está funcionando como fue contratado.
La verdadera pregunta es si entendías eso cuando lo compraste.
¿Qué pasa si tengo una póliza con deducible de $0?
Aquí la historia cambia bastante. También existen seguros de gastos médicos con cero deducible.
Regresemos a nuestra famosa gripa. Consulta, estudios y medicamentos: $3,000.
Con un seguro tradicional que tiene un deducible de $30,000, ese gasto se encuentra muy por debajo del monto necesario para que entre la cobertura.
Pero si tienes una póliza con deducible de $0, ya no existe esa primera barrera de $30,000. Por lo tanto, esos gastos pequeños pueden estar cubiertos desde el inicio, siempre que cumplan con las demás condiciones de la póliza.
Y aquí hay una aclaración importante. Tener cero deducible no significa que absolutamente cualquier gasto médico esté cubierto. Una póliza sigue teniendo condiciones, exclusiones, periodos de espera, procedimientos y demás reglas. El cero solamente significa que no tienes que alcanzar primero un monto de deducible para los gastos que sí están cubiertos.
¿Los accidentes pagan deducible?
Los accidentes funcionan de manera diferente a las enfermedades.
La mayoría de las pólizas de gastos médicos incluyen eliminación o reducción de deducible por accidente, siempre bajo las condiciones establecidas en el contrato.
Esto puede hacer una diferencia enorme incluso en accidentes relativamente pequeños.
Imagina que un día te caes y te doblas el tobillo.
No parece nada demasiado dramático, pero entre la consulta, una radiografía, quizá algún otro estudio y los medicamentos terminas gastando $6,000.
Si simplemente comparáramos esos $6,000 contra un deducible de $30,000, el gasto sería demasiado pequeño. Pero si tu póliza contempla eliminación de deducible por accidente y se cumplen sus condiciones, la cobertura aplica sin que tengas que alcanzar primero esos $30,000.
Ahora llevemos exactamente el mismo ejemplo al extremo.
En lugar de doblarte el tobillo, te lo fracturas. Necesitas cirugía, hospitalización, estudios, medicamentos y rehabilitación. La cuenta termina en $300,000. Sigue siendo un accidente. La eliminación del deducible aplica también en un evento grande.
Por eso, cuando compares seguros de gastos médicos, no basta con preguntar:
“¿Cuánto tiene de deducible?”
También vale la pena entender cuándo aplica ese deducible y cuándo puede eliminarse.
¿El deducible se paga una vez al año o cada vez que me enfermo?
No todos los seguros manejan el deducible de la misma manera.
Hay pólizas tradicionales en las que el deducible se maneja por padecimiento o siniestro, mientras que otras pólizas utilizan un deducible anual.
La diferencia parece pequeña hasta que ponemos algunos cientos de miles de pesos sobre la mesa.
Deducible por padecimiento o siniestro
Imagina que tienes una póliza tradicional y te diagnostican cáncer. El tratamiento comienza este año, pero continúa durante varios años.
Si la póliza maneja el deducible por padecimiento, normalmente no tienes un cáncer nuevo cada enero simplemente porque cambió el calendario. Es el mismo padecimiento.
Por lo tanto, una vez aplicado el deducible correspondiente a ese padecimiento, el tratamiento puede continuar durante los siguientes años sin generar un deducible nuevo únicamente porque comenzó otro año, sujeto siempre a las condiciones y continuidad de la póliza.
Pero ahora imaginemos algo diferente.
Tres años después, además del cáncer, tienes un infarto. Ese infarto es un padecimiento distinto. Y al tratarse de un nuevo padecimiento, corresponde un nuevo deducible.
Esta es la lógica de una póliza que maneja el deducible por padecimiento: diferentes siniestros generan diferentes deducibles.
Deducible anual
Ahora imaginemos el mismo escenario, pero con una póliza que maneja un deducible anual.
Tienes cáncer y el tratamiento dura diez años.
En este caso, el deducible aplica en cada nuevo periodo anual.
Año 1: deducible.
Año 2: deducible.
Año 3: deducible.
Y así sucesivamente mientras continúe el tratamiento.
A primera vista podrías pensar:
“Entonces está horrible. ¿Por qué alguien querría eso?”
Porque falta la otra mitad de la historia.
Regresemos al año tres.
Continúas con tu tratamiento contra el cáncer, pero ese mismo año tienes un infarto. En una estructura por padecimiento podríamos estar hablando de dos siniestros diferentes y, por lo tanto, de la aplicación de un deducible para cada uno.
En una póliza con deducible anual, en cambio, el deducible correspondiente a ese año puede abarcar los distintos padecimientos cubiertos durante ese periodo. El cáncer y el infarto no generan dos deducibles independientes ese año.
Por eso no puedes determinar qué póliza es mejor viendo únicamente el número que aparece junto a la palabra “deducible”, también importa cómo se aplica.
¿Qué es mejor, un deducible por padecimiento o un deducible anual?
No existe una respuesta universal.
Un deducible por padecimiento puede ser especialmente atractivo cuando tienes una enfermedad costosa cuyo tratamiento se extiende durante muchos años. Si un padecimiento continúa durante cinco o diez años, la posibilidad de no comenzar desde cero con un nuevo deducible cada año puede representar una diferencia importante.
Por otro lado, un deducible anual puede resultar interesante si durante un mismo año aparecen varios padecimientos diferentes, porque la estructura no necesariamente te obliga a comenzar un deducible independiente con cada nueva enfermedad.
Son dos formas diferentes de distribuir el riesgo.
Y, además, difícilmente deberías elegir un seguro basándote solamente en esta característica.
La suma asegurada, coaseguro, red hospitalaria, tabuladores médicos, periodos de espera, exclusiones, cobertura fuera de México y muchas otras condiciones pueden ser igual o más importantes dependiendo de lo que necesites.
¿Conviene elegir un deducible alto o bajo?
En términos generales, aumentar el deducible reduce el costo de una póliza.
Tiene lógica. Si tú aceptas absorber los primeros $50,000 o $100,000 de un evento médico, la aseguradora está asumiendo menos riesgo que si comienza a participar desde $10,000.
Pero eso no significa que siempre convenga contratar el deducible más alto disponible.
Pensemos en dos personas.
Una tiene un fondo de emergencia de $500,000 y decide que puede absorber tranquilamente los primeros $100,000 de una hospitalización a cambio de pagar menos por su seguro.
La otra tiene prácticamente todos sus ahorros comprometidos y tendría que endeudarse para conseguir $100,000 de un día para otro.
El mismo deducible puede ser razonable para la primera persona y completamente absurdo para la segunda.
También existe el extremo contrario.
Contratar el deducible más pequeño posible puede hacer que tu seguro cubra eventos de menor tamaño, pero tendrás que pagar más por la póliza para obtener ese beneficio.
No necesariamente necesitas asegurar cada peso que gastes en salud. El objetivo debería ser encontrar un punto en el que puedas absorber razonablemente los gastos pequeños sin poner en riesgo tu patrimonio cuando aparezca uno grande.
Entonces, ¿qué deducible debería elegir?
No existe un deducible perfecto para todo el mundo.
Elegirlo implica encontrar un equilibrio entre cuánto quieres pagar por tu seguro y cuánto podrías pagar de tu bolsa si realmente tienes que utilizarlo.
Para una persona, $20,000 puede ser lo razonable. Otra puede preferir $50,000. Alguien con suficiente liquidez quizá prefiera asumir $100,000 o más y utilizar su seguro únicamente para eventos verdaderamente grandes. Y otra persona puede preferir una póliza con cero deducible porque quiere tener cobertura desde gastos mucho menores.
Lo importante es no elegir viendo solamente cuál cotización tiene la prima anual más baja.
Antes de contratar, revisa cuánto es el deducible, cómo se aplica, si es anual o por padecimiento, qué sucede en caso de accidente y, sobre todo, si realmente podrías pagar ese monto mañana sin meterte en un problema financiero.
Porque un seguro de gastos médicos está precisamente para evitar que una enfermedad o accidente destruya tus finanzas. El deducible que elijas debería ayudar a cumplir ese objetivo, no convertirse en un segundo problema cuando llegue el momento de usar tu póliza.
En Donna podemos ayudarte a comparar seguros de gastos médicos mayores y entender qué alternativas tienen sentido según tu presupuesto, edad y necesidades.
Si estás listo para iniciar, llena este formulario o mándanos un WhatsApp empecemos hoy!
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