Cuando cotizas un seguro de gastos médicos mayores es relativamente fácil comparar el deducible, el coaseguro o la suma asegurada. Son números que aparecen claramente en la cotización y, aunque al principio puedan resultar confusos, al menos sabes que existen.
Pero hay otro elemento que puede cambiar muchísimo tanto el precio de tu póliza como lo que terminarás pagando durante un siniestro: el nivel hospitalario.
Dependiendo de la aseguradora puedes encontrar nombres como Master, Amplio, Diamante, Esmeralda, Premium, Platino, Flexible, Ejecutivo, Pleno, Íntegro, etc. Parece que cada compañía decidió inventar sus propios nombres para hacerlo más sencillo (spoiler: no funcionó).
Detrás de todos esos nombres existe una idea relativamente simple: las aseguradoras clasifican los hospitales de acuerdo con distintos niveles y tú eliges qué nivel quieres contratar.
Esto permite que dos personas puedan contratar un seguro de gastos médicos con características similares, pero pagar primas muy diferentes dependiendo de los hospitales donde quieran atenderse.
El problema comienza cuando confundimos tener un hospital dentro de la red de la aseguradora con poder utilizarlo bajo las condiciones normales de nuestra póliza.
No necesariamente es lo mismo.
¿Cómo funcionan los niveles hospitalarios?
En los seguros de gastos médicos tradicionales, las aseguradoras dividen su red hospitalaria en diferentes categorías. Para simplificarlo, imaginemos que solamente existen tres: nivel alto, nivel intermedio y nivel bajo.
Los hospitales más costosos se encuentran en el nivel alto, otros hospitales pueden pertenecer al nivel intermedio y las opciones más económicas quedan dentro del nivel bajo.
Cuando contratas tu póliza eliges uno de estos niveles.
Si contratas el nivel alto, estás pagando por tener acceso a los hospitales más costosos bajo las condiciones normales de tu póliza. Además, también puedes utilizar hospitales de los niveles inferiores.
Si contratas el nivel intermedio, tu seguro será más económico. Puedes atenderte en los hospitales correspondientes a ese nivel y también en los inferiores respetando las condiciones contratadas.
Finalmente, contratar el nivel bajo puede reducir todavía más el precio del seguro, pero estás aceptando utilizar hospitales de ese nivel para recibir las condiciones normales de la póliza.
Hasta aquí todo parece bastante sencillo.
La confusión aparece porque contratar un determinado nivel hospitalario no necesariamente significa que físicamente tengas prohibido utilizar hospitales superiores.
Sí puedes hacerlo. Pero que puedas hacerlo no significa que debas hacerlo.
¿Qué pasa si voy a un hospital de un nivel superior?
Imagina que contrataste una póliza con nivel hospitalario intermedio.
Tienes un padecimiento cubierto, necesitas una cirugía y decides atenderte en un hospital clasificado por tu aseguradora como nivel alto.
¿Entonces tu seguro ya no sirve?
No necesariamente.
En los seguros tradicionales puedes utilizar hospitales superiores al nivel contratado, pero la aseguradora te penalizará aumentando tu participación en el siniestro, generalmente mediante el coaseguro.
Supongamos que normalmente tienes contratado un coaseguro del 10%. Si utilizas el hospital que corresponde con tu póliza, se aplicarán las condiciones normales.
Pero si decides ir a un hospital de un nivel más alto al que te corresponde, aparecen porcentajes adicionales de coaseguro establecidos en las condiciones de tu seguro.
La mecánica exacta cambia entre aseguradoras y productos, por lo que no existe un porcentaje universal que podamos aplicar a todas las pólizas.
Lo importante es entender algo mucho más sencillo: Que un hospital aparezca dentro de la red de tu aseguradora no significa necesariamente que puedas utilizarlo bajo las condiciones normales de tu póliza.
Antes de una hospitalización programada conviene verificar no solamente que exista convenio con el hospital, sino también qué nivel tiene ese hospital y cuál contrataste tú.
¿Qué pasa si voy a un hospital de un nivel inferior?
Así como las aseguradoras pueden penalizarte por utilizar un hospital superior al contratado, también pueden ofrecerte un beneficio cuando decides utilizar uno inferior.
Supongamos que contrataste el nivel hospitalario más alto.
Si tienes una cirugía en un hospital perteneciente a ese nivel, pagarás el coaseguro normal establecido en tu póliza. Pero si eliges un hospital intermedio o bajo, dependiendo del producto, tu coaseguro disminuye.
Lo mismo puede ocurrir si tienes contratado un nivel intermedio y decides utilizar un hospital del nivel bajo.
La lógica es bastante razonable: atenderte en un hospital menos costoso reduce el costo esperado del siniestro para la aseguradora, así que algunos productos comparten parte de ese ahorro contigo mediante una reducción de tu participación.
De manera simplificada, podríamos visualizarlo así:
| Nivel Contratado | Utiliza Hospital Alto | Utiliza Hospital Intermedio | Utiliza Hospital Bajo |
|---|---|---|---|
| Alto | Coaseguro normal | Elimina coaseguro | Elimina coaseguro |
| Intermedio | Penalización | Coaseguro normal | Elimina coaseguro |
| Bajo | Penalización | Penalización | Coaseguro normal |
Los porcentajes, reducciones, penalizaciones y límites exactos dependen de las condiciones generales de cada aseguradora y producto.
Por eso no basta con saber que tienes “coaseguro del 10%”. Hay que saber cuándo realmente aplica ese 10%.
Entonces, ¿puedo atenderme en cualquier hospital de mi aseguradora?
Esta pregunta tiene dos respuestas: una técnica y otra práctica.
Técnicamente, los seguros tradicionales permiten utilizar hospitales pertenecientes a categorías superiores a la contratada.
En la práctica, hacerlo puede salir bastante caro.
Por eso es importante distinguir entre la red hospitalaria y el nivel hospitalario.
La red te dice con qué hospitales tiene convenio la aseguradora. El nivel hospitalario determina las condiciones económicas bajo las cuales puedes utilizar diferentes hospitales dentro de esa estructura.
Esto cobra especial importancia cuando elegimos una póliza solamente por precio. Una cotización puede parecer extraordinariamente barata comparada con otra y tener el mismo deducible, la misma suma asegurada e incluso el mismo porcentaje de coaseguro.
Pero quizá estás comparando niveles hospitalarios completamente diferentes.
Si descubres esa diferencia cuando estás sano, simplemente puedes modificar tu elección antes de contratar. Descubrirla cuando ya necesitas una cirugía es bastante menos divertido.
¿Qué pasa si voy a un hospital fuera de la red?
Hasta ahora hemos hablado de subir o bajar entre hospitales contemplados dentro de la estructura de la aseguradora. Pero existe otro escenario: atenderte en un hospital con el cual tu aseguradora no tiene convenio.
Aquí el problema puede ser mucho mayor que pagar algunos puntos adicionales de coaseguro.
Imagina que sufres un infarto y terminas en un hospital fuera de la red. Después de procedimientos, terapia intensiva, honorarios médicos y varios días hospitalizado, la cuenta asciende a $3,000,000 MXN.
Tu padecimiento puede estar cubierto por la póliza y, aun así, no existir pago directo con ese hospital.
Eso significa que podrías tener que pagar primero la cuenta con tus propios recursos y posteriormente presentar la documentación a la aseguradora para solicitar un reembolso.
Sí: primero salen los $3 millones de tu bolsa.
Después comienza el proceso de reembolso conforme a las condiciones de tu póliza.
Además, dependiendo del seguro contratado, atenderte fuera de convenio puede implicar penalizaciones adicionales en el coaseguro, tabuladores médicos diferentes e incluso condiciones distintas respecto al límite máximo de tu participación.
Por eso, en un caso así, el problema inmediato ni siquiera es cuánto terminará pagando la aseguradora.
El problema es mucho más básico: ¿Tienes disponibles $3 millones para liquidar la cuenta del hospital mientras llega el reembolso?
¿Todos los seguros de gastos médicos tienen niveles hospitalarios?
No.
Y aquí es donde aparece una diferencia importante entre dos estructuras de seguros de gastos médicos.
Por un lado tenemos los seguros tradicionales, donde el precio puede modificarse seleccionando diferentes niveles hospitalarios, deducibles y porcentajes de coaseguro.
Por otro lado existen seguros que podríamos llamar premium, cuya filosofía es diferente: ofrecer mayor libertad hospitalaria y eliminar algunas de estas variables.
Por ejemplo, Bupa Nacional Plus no utiliza niveles hospitalarios y tampoco utiliza coaseguro.
En lugar de contratar una categoría alta, media o baja, su estructura está diseñada para permitir una mayor libertad al momento de elegir dónde atenderte ya que no tiene una “red”, simplemente puedes ir a donde quieras.
Eso elimina una pregunta que existe constantemente en un seguro tradicional:
“¿Este hospital corresponde con mi nivel?”
Pero esa libertad obviamente tiene un costo. Un producto de este tipo puede resultar un poco más caro que una póliza tradicional diseñada alrededor de hospitales específicos.
Y eso no significa automáticamente que uno sea mejor que el otro.
Seguro tradicional vs. seguro premium sin niveles hospitalarios
Aquí realmente estamos comparando dos maneras diferentes de diseñar un seguro de gastos médicos.
| Característica | Seguro tradicional | Seguro premium sin niveles |
|---|---|---|
| Niveles hospitalarios | Sí | No |
| Costo de la póliza | Generalmente menor | Generalmente mayor |
| Coaseguro | Sí | No |
| Penalización por subir de nivel | Sí | No aplica |
| Beneficio por bajar de nivel | Sí | No aplica |
| Libertad hospitalaria | No | Sí |
| Variables que debes revisar | Muchas | Ninguna |
Un seguro tradicional permite personalizar mucho más el costo.
Si sabes perfectamente en qué hospitales quieres atenderte, puedes buscar una aseguradora que los tenga dentro de un nivel adecuado y evitar pagar por una libertad que probablemente nunca utilizarás.
Un seguro premium hace prácticamente lo contrario. Pagas más para reducir restricciones y tener mayor libertad al momento del siniestro.
Son herramientas diferentes para personas con prioridades diferentes.
Entonces, ¿qué tipo de seguro es mejor?
No existe una respuesta universal.
Supongamos que vives en una ciudad donde tienes tres hospitales excelentes cerca de tu casa. Conoces perfectamente cuáles utilizarías, tus médicos trabajan ahí y una aseguradora los incluye dentro de su nivel intermedio. En ese escenario puede tener muchísimo sentido contratar una póliza tradicional.
Ahora imaginemos a otra persona.
Viaja constantemente dentro de México, no sabe dónde podría encontrarse cuando ocurra una emergencia y quiere tener la libertad de elegir médico y hospital en ese momento. Además, no quiere preocuparse por revisar niveles hospitalarios ni calcular coaseguros.
Para esa persona, pagar más por una estructura premium puede tener mucho más sentido.
Ninguna decisión es automáticamente correcta. Lo importante es que la estructura del seguro coincida con tus expectativas.
¿Cómo elegir el nivel hospitalario correcto?
Curiosamente, la mejor manera de elegirlo no siempre es empezar revisando cotizaciones.
Primero hazte una pregunta mucho más práctica: Si mañana necesitaras una cirugía, ¿en qué hospitales realmente querrías atenderte?
Haz una lista.
A partir de ahí puedes revisar qué aseguradoras tienen convenio con esos hospitales, en qué nivel los clasifican y cuánto cuesta contratar el nivel necesario.
Después tiene sentido comparar deducibles, coaseguros, sumas aseguradas, honorarios médicos, periodos de espera y el resto de las condiciones de cada producto.
También puede ocurrir que después de hacer este ejercicio descubras que prefieres pagar más por un seguro sin niveles hospitalarios. O exactamente lo contrario: que puedes obtener todos los hospitales que realmente te interesan mediante un seguro tradicional mucho más económico.
El mejor seguro no necesariamente es el que tiene la red más grande ni el que cuesta más. Es el que te permite atenderte donde realmente quieres, bajo condiciones que entiendes y con un costo que puedes mantener a largo plazo.
En Donna podemos ayudarte a comparar diferentes seguros de gastos médicos, revisar los hospitales que realmente utilizarías y encontrar una estructura que tenga sentido para tus necesidades y tu presupuesto.
Si estás listo para iniciar, llena este formulario o mándanos un WhatsApp empecemos hoy!
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