Cuando contratas un seguro de gastos médicos mayores es muy común encontrarte con tres números: el deducible, el porcentaje de coaseguro y el tope de coaseguro.
Por ejemplo:
Deducible: $30,000
Coaseguro: 10%
Tope de coaseguro: $100,000
El primero y el segundo suelen llevarse toda la atención. El tercero muchas veces pasa desapercibido, aunque puede hacer una diferencia de cientos de miles de pesos cuando tienes un siniestro grande.
Porque si tienes un coaseguro del 10% y tu tratamiento termina costando $3,000,000, parecería que te corresponde pagar $300,000.
Afortunadamente, no necesariamente funciona así.
Para eso existe el tope de coaseguro.
En términos simples, es la cantidad máxima que tendrás que pagar por concepto de coaseguro en un siniestro, siempre que cumplas con las condiciones establecidas en tu póliza.
Y esa última parte es muy importante.
Tener un tope de $100,000 no necesariamente significa que jamás podrás pagar más de $100,000. Dependiendo de tu seguro, utilizar hospitales de un nivel superior al contratado o atenderte fuera de la red puede generar penalizaciones e incluso hacer que el tope deje de aplicar.
Vamos por partes.
¿Cómo funciona el tope de coaseguro?
Primero necesitamos recordar rápidamente qué es el coaseguro.
El coaseguro es el porcentaje de los gastos cubiertos en el que participa el asegurado una vez aplicado el deducible. En muchos seguros de gastos médicos tradicionales es del 10%, aunque existen pólizas con porcentajes diferentes.
Si quieres entender a detalle cómo funciona, tenemos otro artículo dedicado exclusivamente a explicar qué es el coaseguro en un seguro de gastos médicos.
Aquí nos interesa una sola cosa: ese porcentaje normalmente tiene un límite.
Supongamos que tienes:
- Coaseguro del 10%.
- Tope de coaseguro de $100,000.
Y después de aplicar el deducible quedan $300,000 de gastos sujetos a coaseguro.
El 10% de $300,000 son $30,000. Como todavía estás por debajo del tope, pagarías los $30,000 correspondientes.
Ahora imaginemos un siniestro mucho más grande.
Después del deducible quedan $2,000,000 de gastos sujetos a coaseguro.
El 10% serían $200,000. Pero tu póliza establece un tope de $100,000. En lugar de pagar los $200,000 completos, llegarías al límite establecido por la póliza: $100,000 de coaseguro.
Ahí está precisamente la función del tope. Evitar que tu participación continúe aumentando indefinidamente conforme crece la cuenta del hospital.
El tope de coaseguro normalmente aplica por siniestro
En los seguros tradicionales, el coaseguro y su tope normalmente están relacionados con cada siniestro o padecimiento. No significa necesariamente que el 31 de diciembre todo vuelva a comenzar desde cero.
Imaginemos que te diagnostican cáncer y tu tratamiento se prolonga durante varios años.
Los gastos relacionados con ese mismo padecimiento pueden continuar acumulándose y tu participación por coaseguro también, hasta alcanzar el límite establecido en tu póliza.
Si tu tope es de $100,000, una vez alcanzados esos $100,000 de coaseguro, no continúas pagando el 10% indefinidamente por ese mismo siniestro, siempre que se mantengan las condiciones necesarias para que aplique el tope.
Pero si posteriormente tienes un infarto que constituye un siniestro diferente, volvemos a empezar. Ese nuevo siniestro tendrá la participación que corresponda conforme a tu póliza.
Por eso es importante no confundir un tope por siniestro con un supuesto límite general de todo lo que puedes gastar durante la vigencia de tu seguro.
¿Qué pasa si un tratamiento dura varios años?
Veamos un ejemplo más claro.
Supongamos que tienes un cáncer cuyo tratamiento genera gastos durante varios años. Tu póliza tiene un coaseguro del 10% y un tope de coaseguro de $100,000.
Durante el primer año se generan $400,000 de gastos sujetos a coaseguro. Tu participación sería de $40,000.
Hasta aquí llevas acumulados:
$40,000 de $100,000.
El segundo año se generan otros $300,000. El 10% son $30,000 adicionales.
Ahora llevas:
$70,000 de $100,000.
Durante el tercer año se generan otros $500,000. Normalmente, el 10% serían otros $50,000. Sin embargo, solamente te faltaban $30,000 para alcanzar el tope.
Una vez alcanzados los $100,000 correspondientes a ese siniestro, el porcentaje deja de seguir aumentando tu participación por coaseguro conforme a las condiciones de la póliza.
El tratamiento podría continuar y generar gastos considerablemente mayores.
Esa es justamente la utilidad de tener un límite. Sin un tope, un coaseguro aparentemente pequeño puede convertirse rápidamente en una cantidad enorme.
¿El tope de coaseguro siempre aplica?
No necesariamente.
No basta con abrir la carátula de tu póliza, encontrar las palabras “Tope de coaseguro: $100,000” y asumir que bajo cualquier circunstancia esa será tu exposición máxima.
Los seguros de gastos médicos tienen condiciones para utilizar correctamente la cobertura.
Una de las más importantes es el nivel hospitalario.
Dependiendo de la aseguradora y del producto contratado, tu póliza puede darte acceso a determinados hospitales. Si utilizas un hospital correspondiente al nivel contratado, se aplican las condiciones normales de tu seguro.
En algunos productos, acudir a hospitales de menor nivel incluso puede ofrecer beneficios, como reducir o eliminar el coaseguro.
El problema aparece cuando haces lo contrario. Si contrataste acceso a determinado nivel hospitalario y voluntariamente decides atenderte en uno superior, la aseguradora aplicará una penalización.
Por ejemplo, podrías tener un coaseguro base del 10% y recibir una penalización adicional por utilizar un hospital de categoría superior. Dependiendo de las condiciones del producto, ese porcentaje adicional puede no estar sujeto al mismo tope y ahí cambia completamente la historia.
Algo similar puede ocurrir al utilizar hospitales fuera de la red establecida por determinados productos. Por eso siempre hay que revisar las condiciones específicas de cada póliza. Las penalizaciones, porcentajes y reglas no son idénticos entre todas las aseguradoras.
¿Qué pasa si desaparece el tope de coaseguro?
Aquí es donde un error aparentemente pequeño puede salir extremadamente caro.
Imaginemos una póliza con:
Coaseguro: 10%
Tope de coaseguro: $100,000
Ahora tenemos un siniestro con $3,000,000 de gastos sujetos a coaseguro. En condiciones normales, el 10% serían $300,000. Pero como existe un tope de $100,000, tu participación por coaseguro se detendría en esa cantidad.
Ahora supongamos que decides utilizar un hospital de un nivel superior al que tienes contratado y tu póliza establece una penalización adicional sin tope.
Si, por ejemplo, las condiciones aplicables llevan tu participación total al 35%, estamos hablando de una cantidad completamente diferente.
El 35% de $3,000,000 son: $1,050,000.
Ya no estamos discutiendo si el coaseguro será de $80,000 o $100,000. Estamos hablando de una posible participación superior al millón de pesos.
La forma exacta en que se calcula una penalización depende de las condiciones de cada producto, por lo que no debes asumir que todas las aseguradoras utilizan los mismos porcentajes o que todas eliminan el tope de la misma manera.
Lo importante es entender el principio: el tope de coaseguro te protege mientras se cumplan las condiciones bajo las cuales ese tope aplica.
¿Todos los seguros de gastos médicos tienen coaseguro?
No.
El esquema de porcentaje de coaseguro más un tope es característico de muchos seguros de gastos médicos tradicionales.
Puedes encontrar, por ejemplo:
- 10% de coaseguro con tope de $100,000
- 10% de coaseguro con tope de $30,000
- 20% de coaseguro con tope de $100,000
Los números cambian dependiendo de la aseguradora, el producto y las opciones seleccionadas al contratar.
Por otro lado, existen seguros que podemos considerar premium que funcionan de manera diferente. En estos productos normalmente no existe el coaseguro para los gastos cubiertos. En su lugar, es común encontrar esquemas con deducibles anuales.
Eso no significa que absolutamente cualquier gasto esté libre de participaciones adicionales. Una póliza puede establecer condiciones específicas para determinadas coberturas, servicios o situaciones. Simplemente estamos hablando de una estructura diferente.
En este artículo no entraremos a detalle en los deducibles porque tenemos una guía dedicada a explicar qué es el deducible en un seguro de gastos médicos y cómo funciona.
¿Un tope de coaseguro más bajo significa que un seguro es mejor?
No necesariamente.
Supongamos que estás comparando dos pólizas. Una tiene un tope de coaseguro de $50,000 y otra de $100,000.
Si únicamente analizamos esa característica, evidentemente preferirías pagar como máximo $50,000. El problema es que un seguro de gastos médicos no se puede evaluar correctamente utilizando una sola variable.
- ¿Qué nivel hospitalario incluye cada uno?
- ¿Qué hospitales están dentro de la red?
- ¿Cuál es el deducible?
- ¿Cuál es la suma asegurada?
- ¿Qué tabulador médico utiliza?
- ¿Qué pasa si te atiendes en un hospital de nivel superior?
- ¿Existen beneficios por utilizar hospitales de menor nivel?
- ¿Qué periodos de espera tiene?
- ¿Qué exclusiones existen?
Una póliza con un tope de coaseguro menor puede tener otras características que no sean adecuadas para ti.
Por eso comparar seguros únicamente por precio, deducible o coaseguro suele producir comparaciones bastante engañosas.
El tope es importante, pero solamente es una pieza del rompecabezas.
¿Dónde encuentro el tope de coaseguro de mi póliza?
Normalmente podrás encontrarlo en la carátula de tu póliza, certificado individual o documentación correspondiente a tu seguro.
Busca conceptos como:
- Coaseguro: 10%
- Tope de coaseguro: $100,000
Pero no te quedes solamente con esos dos números.
También necesitas revisar las condiciones generales y particulares de tu seguro para saber cuándo aplica ese tope. Especialmente conviene conocer las reglas relacionadas con la red y el nivel hospitalario antes de necesitar utilizar la póliza.
El peor momento para descubrir que un hospital genera una penalización es cuando ya estás internado.
Entonces, ¿qué es el tope de coaseguro?
El tope de coaseguro es el límite máximo que pagarás por concepto de coaseguro en un siniestro cubierto, siempre que cumplas con las condiciones establecidas en tu póliza.
Su importancia aumenta conforme aumenta el tamaño del siniestro. En una cuenta de $100,000, un coaseguro del 10% representa $10,000. En una cuenta de $10,000,000, ese mismo porcentaje representaría $1,000,000.
Precisamente por eso existe el tope. En los seguros tradicionales evita que tengas que seguir participando con el mismo porcentaje indefinidamente en un siniestro de gran magnitud.
Pero recuerda que no basta con saber que tienes un tope. Necesitas saber de cuánto es, si aplica por siniestro y bajo qué circunstancias puede modificarse o dejar de aplicar.
Porque “10% con tope de $100,000” suena bastante sencillo en la carátula de una póliza. Hasta que eliges el hospital equivocado.
En Donna podemos ayudarte a conseguir el seguro de gastos médicos que mejor se adapte a tu situación. Si estás listo para iniciar, llena este formulario o mándanos un WhatsApp empecemos hoy!
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